中医里如何用玄参治产后阳明热盛？
大承气汤，中医方剂名燥热中药方。为泻下剂，寒下，具有峻下热结之功效，主治阳明腑实证，大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实；热结旁流证，下利清谷，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实；里热实证之热厥、痉病或发狂等。本方临床常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、呼吸窘迫综合症、挤压综合征、急性阑尾炎等。大承气汤出自《伤寒论》，由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成。治疗痞满、燥、实等症。在临床上对邪热侵犯阳明经引起咽喉卒痹不能发音，内分泌失调多毛症，肠痛咳嗽等，灵活运用本方奏效卓显。 用量：大黄(12克)、厚朴(24克)、 枳实(12克)、 芒硝(9克)。用法：以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，更煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一、两沸，分温再服。得下，余勿服。(现代煎煮方法：水煎，先煮厚朴、枳实，大黄后下，芒硝溶服) 主治：1、阳明腑实证 大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出。舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 2、热结旁流证 下利清谷，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 3、里热实证之热厥、痉病或发狂等。 方义：本证是由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津所致。治疗方法以峻下热结为主。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按；里热炽盛，上扰神明，故谵语；舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实是热盛伤津之征。“热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排除则不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气被遏，不能外达于四肢；热盛伤筋、筋脉失养而挛急；或胃肠燥热上扰心神所致。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药。芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。 配伍特点：硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。合用即能消痞除满，又使胃肠气机通降下行，以泻下通便。四药合用，共奏峻下热结之功。 运用：本方用于阳明脏腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。 加减化裁：若兼气虚者，宜加人参补气，防泻下气脱；兼阴津不足者，加玄参、生地以滋阴润燥。 禁忌：本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚，以及年老、体弱等应慎用；孕妇忌用；注意中病即止，以免损耗正气。 附注：大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、复方大承气汤的比较 四个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证；复方大承气汤由大承气汤(枳壳易枳实)加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞、活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。 医案：一、阳明之邪闭结喉痹卒喑 陈某，女，55岁，农场职工，于1998年6月20日即诊。几天前因感冒发热，经西医西药治疗，表证虽除，但又失音不能言。诊时见躁急病容，面红，舌苔黄赤，脉沉迟有力。此为热邪郁伏阳明，痰热交阻，气道不通，声音卒然嘶哑。遂投以大承气汤：大黄10g(后下)，厚朴10g，枳实10g，芒硝15g(冲服)。第一剂服后，当天夜间3点多钟排便3次，翌日神清气爽，喉中已可出声，但说话仍觉费力。药已中病，照原方再进2剂，服后发声正常，告愈。 《内经》云：“足阳明之别，上络头项，会诸经之气，下络喉嗌，其病气逆则喉痹卒喑。”阳明居于中土，称之水谷之海，滋养四肢百骸。六淫之邪侵犯腠理，入伏阳明，阳明胃气逆而上升，薰蒸咽喉，致使喉痹卒喑。丹溪曰：“咽喉为一身之总要，与胃相接。”出现上燥下结，其标在喉，其本在于阳明之腑。《内经》中的杂病篇曰：“喉痹不能言，取其阳明。”大承气汤有攻关夺隘之功，大黄攻下除实；芒硝润燥攻坚；厚朴除满行气；枳实消痰破结。可摧陈致新，流通脏腑经络气血，使咽喉邪热痰火往下驱出。 二、痰湿内生脏腑燥热 王某，女，18岁，学生，曾被诊为皮质醇增多，内分泌失调。2001年4月初诊。一年多来月经未至，大便秘结，数天一行，宛如羊矢。食欲增加，肢端肥胖，疲倦思卧，思维能力减退，身上长疖疮，口周出胡须，被迫休学，神情忧郁有自卑感。诊时观其虚胖怠言，有惺忪之态，舌燥裂苔白，脉大而弱。辨为脏腑燥热，治以大承气汤：大黄10g(后下)、厚朴10g、枳实10g、芒硝10g(冲服)，3剂后大便急下水样，一周后月经来潮，后来改为“逍遥散”调服15天，随后每月经期按时而至，大便每日可解，食欲正常，形体健实，胡须慢慢消失。 脾失健运，痰湿内生；痰气薰淫肌肤，气血瘀阻致生疖疮；内分泌紊乱，机能亢进，食欲增加出现虚胖；脾土受痰扰，困而多寐；痰热炽盛反侮肝木，雄激素增多，经水阻遏不来；大便燥结，舌燥苔白，乃阳明腑痰热，灼伤真阴。投予大承气汤通结排便，使热邪痰火从便而解。 三、肠痈腑实气机阻滞咳嗽 文某，女，28岁，农民，2002年5月初诊。素有慢性阑尾炎史，近来出现咳嗽，声重气急，痰黄稠胸痛，日重夜轻。曾用抗生素治疗未效，转中医诊治。诊时有麦氏点压痛，面色红赤，脉数有力，舌苔薄腻而黄，大便秘结。投以大承气汤加减：大黄10g(后下)，枳实10g，厚朴10g，败酱草15g，桃仁10g，蒲公英15g，紫花地丁15g，陈皮5g，杏仁10g，金银花10g，连翘15g，红藤20g，薏米20g。服5剂后咳嗽减退，效不更方，再服10剂，不但咳嗽痊愈，肠痈也随之消失。 四、阳明腑实导致气滞血凝，产生瘀血停滞肠内，聚为肠痈。由于肠痈未除，邪热向上蒸熬，影响肺气宣发肃降，造成胸闷咳嗽，《内经》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，投大承气汤加减，泻其阳明腑实，消肿化瘀，邪热下降，气机顺畅，咳嗽自然而愈。 1.杨某某，女，32岁，护士，第二胎怀孕8个月，5天来不进饮食，满腹疼痛，大便9天不解，双下肢不能支撑人体下床活动，卧床1周余，经人介绍，邀吾会诊，1987年8月12日，吾到患者家中，见患者卧床不起，病人痛苦面容，脸色潮红，腹痛难忍，已九日未更衣，烦躁不安，手足躁扰，时有谵语，发热（T38．5°C），血压：120︱86mmHg，口干，舌质红无津，脉弦紧，问病史时，曾用开塞路无效，平素身体健康，心血管糸统无异常，家属本想送上级医院治疗，但患者拒绝，我卫生院西医建议转大理市二院治疗，我认为此病例虽病情危重，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须转院，便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，腹痛大减，体温正常，上述诸症均减，患者安静入睡，二日后，患者能下床活动，能进饮食，二月后顺产一女婴，女孩现已工作。 2.李某某，女，16天，顺产5天内大便数次，余无异常，尔后不明不因无大便10日，呼吸困难，5天前患儿由大理市二院妇产科转儿科治疗，院方已多次下病危通知，患儿父亲是我院职工，1992年5月12日患儿父亲邀余到大理市二院儿科抱回患儿（患儿西医已无法救治，院方通知家属放弃治疗，），当晚12点多到大理市二院儿科时，患儿呼吸困难，无大便10日，腹胀大，昏迷不醒，大理市二院儿科西医曾用多种方法治疗，但未凑效，院方准备放弃治疗，患儿家属亦无望，准备抱回患儿，待我看完病历和查看患儿病情后，我认为此病例虽病情危重，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须放弃治疗，便处以大黄5g芒硝5g﹙冲服﹚枳实5g厚朴5g莱菔子5g生甘草5g水煎分3次服（我亲自连夜回我大理市中医院配药、煨药），于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，随后体温正常，上述诸症均减，5天后患儿各项体征正常出院。现李某某已上大学。 3.李某某，女，50岁，教师，曾患胆结石、胆囊炎（未做手术），扩张性心肌病，由于病痛纵身，活动量少，近日不思饮食，腹胀痛，七天未大便，发热（T38），汗出，面色潮红，烦躁不安，手足躁扰，口干，舌红苔黄，脉洪实，血压正常范围，异常心电图，西医诊为急性肠梗阻，2005年1月26日住大理州医院普外科保守治疗，疗效不佳，邀余诊治，我认为此病例虽急性肠梗阻，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须手术，便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，腹痛大减，体温正常，上述诸症均减，患者安静入睡，二日后，患者能进饮食，五日后出院，现健在。 五、 大承气汤虽有伤正之弊，但往往能救人于顷刻之间，是以临床一直沿用不断，并有所发展和创新，如：清代吴鞠通创增液承气汤、牛黄承气汤、宣白承气汤等广泛应用于临床，现代药理研究证明：大黄具有祛瘀生血、泻下通便改善血管脆性，使纤维蛋白原增加，增强血管的收宿性，促进骨髓制造血小板，促进凝血及保护胃肠粘膜屏障，增强肠蠕动的功能；芒硝具有泻下作用和消炎作用；厚朴具有抑菌和保肝作用；枳实具有对子宫兴奋作用，兴奋平滑肌和升压作用。上述三例病例正是辨证准确、用药得当，有是证、用是药、投是方，是故如桴击鼓。大承气汤还可广泛应用于急性胰腺炎、急性囊尾炎、流行性出血热等急腹症。 ●大承气汤配服安宫牛黄丸治疗脑溢血，症见阳明腑实出现神昏谵语，躁动不宁等症。 ●大承气汤加苏叶30g，治疗肠梗阻屡攻而不下，形成硬结，故加此松解之。 ●大承气汤加菖蒲12g，郁金15g，莲子心12g，治疗热结腑实之高热、神昏、谵语。 ●大承气汤去厚朴易鸡内金30g，配海金沙30g，瞿麦18g，滑石20g，琥珀10g，金钱草40g，治疗肾结石。 1.病例1 患者，男，42岁。素体健康，只因外出助工，暴食后强力劳作，开始腹部小痛，稍有胀感，夜间腹痛剧烈，恶心，微恶寒，自认与受凉有关，服理中暖胃药，不见好转。翌日，腹痛依然阵作，压痛，反跳痛，不大便，不排气，恶心呕吐，吐物为腐败宿食，臭秽难闻，按脉沉迟，急诊入院。腹透:诊为完全性肠梗阻。建议手术，病人坚持保守治疗。刻诊:痛苦病面，急腹症体征已具，口干苔褐少津。 辨证:肠管燥结，腑气不通。 治法:通腑行气，峻下结实。 方药:大承气汤加味。 组成:大黄15g，芒硝6g(烊化)，枳实18g，厚朴30g，广木香15g，槟榔片18g，苏叶30g(后下)，水煎分2次温服。 复诊:服1剂后，肠见鸣动，小有矢气，腹痛稍缓，仍胀痛拒按，效不更方，续服1剂，便下粪团硬块，痛失，按腹松软，脉见虚缓，后以越菊、保和丸调治而安。 2. 患者，男，36岁。素有不欲饮水，亦不口渴，体质健康，从无病恙。一日夜突发腹痛，辗转不安，额出冷汗，面色苍白，手足欠温，急诊入院。B超示:右肾结石，有少量积水。尿检:红细胞(+)，少量白细胞。刻诊:痛苦面容，色苍不荣。体征:肾区叩击痛，向前阴放射。腰部酸坠，卧不敢动，体位稍有不适即疼痛剧作，舌红苔微黄，脉弦细，重按涩滞。 辨证:肾经虚热，熬石宿肾。 治法:补肾泄火，通降排石。 方药:大承气汤加减。 组成:大黄15g，芒硝5g(烊化)，枳实15g，海金沙30g，滑石18g，瞿麦30g，金钱草40g，琥珀9g，冬葵子30g，鸡内金30g，石韦25g，牛膝30g。1.5剂/日，分早午晚3次温服。服药后多饮水，配合适当跳跃活动或小跑，震动结石下排。 复诊:药服5剂，肾区绞痛渐缓，自身活动尚可，痛苦面容改观。依上方连服7剂，肾区绞疼消失，惟有腰酸感，饮食生活正常。 六、大承气汤证 热利案 刘渡舟医案：李x x，男，35岁。病下利腹痛，肛门灼热如火烙，大便后重难通。曾自服“十滴水”，腹痛当时得以减缓，下利3日未作。至第四天，腹痛又发，较前更严重，里急后重，下利皆为红白粘液，有排泻不尽之感。以手按其腹，疼痛叫绝。脉沉有力，舌苔黄厚。其证始于胃肠积热，乃葛根芩连汤证，反服“十滴水”热性之品，使邪热凝结不开，以致气血腐化为红白之利。治当通因通用，荡涤胃肠积滞以推陈致新。 大黄10克 元明粉10克 枳实10克 厚朴10克 滑石10克 青黛3克甘草3克。服药一剂后，大便泻下粘秽数次，诸症随即而愈。 【解说】仲景立大承气汤是为治疗阳明病腑气不通，燥屎内结而设。所谓“燥屎”指的是大便干燥，坚硬成球如羊屎，这反映了燥热邪气伤津，糟粕凝结，嵌顿于肠内而不得排出体外。所以，一般来说，必须具备腹部痞满疼痛，大便燥坚与潮热的证候特点。大承气汤具有泻热软坚，荡涤胃肠，攻逐六腑的作用，其力甚大，不但燥屎内结必用之，凡秽浊邪气凝结不开，腑气不利时也可用之。如本案治疗热利，抓住“以手按其腹，疼痛叫绝”这一特点，参合舌脉，非荡涤胃肠积滞不能取功，故用大承气汤一剂而效。前人吴又可对此独具见识，他说：“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必侯其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉”?
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